狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定是否患有狂犬病的宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜直接接触可能含有狂犬病病毒的唾液或者组织。根据接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级，暴露级别决定了相应的暴露后预防（PEP）措施。

       PEP的启动需基于风险评估进行，当暴露于疑似、可能或确定的狂犬病动物或对导致暴露的因素有疑问时，应寻求专业人士的医疗建议。本文摘录了《疫苗（第7版）》[1]中美国狂犬病暴露后预防指南以及世界卫生组织人狂犬病暴露后预防建议，希望可以解答公众对狂犬病暴露风险的部分疑问：

    （1）咬伤或擦伤是否使患者的皮肤破损，或者粘膜污染？如果没有，则没有真正发生暴露。看见或触摸狂犬病动物不会发生暴露。被狂犬病动物咬伤后发生狂犬病的风险估计为5%至80%，而被抓伤后的风险要低的多（0.1%~1%），粘膜接触后发生狂犬病的风险则极低。

     提示：首先用肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损；当肉眼难以判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感，则表明皮肤存在破损（此法仅适于致伤当时测试使用）[2]。

    （2）如果是被犬或猫咬伤，所在特定区域中是否发现过家养动物狂犬病？世界上很多地区，包括大洋洲、南极洲和英国，都没有食肉动物狂犬病。美国的很多城市，即使是流浪动物也不太可能患狂犬病。

     提示：在许多大面积的亚洲国家（如中国）、非洲大多数国家和苏联国家以及南美部分地区，仍有相当多的家养动物狂犬病发生。                 

    （3）犬或猫是否进行了狂犬病疫苗接种？免疫接种可以降低患病风险，但并不是完全没有风险。宠物的免疫状况不能根据外表判断。应有记录表明至少用有效疫苗进行了两次免疫接种；一剂灭活疫苗不足以确保免疫接种的有效性，特别是在最近30天内接受过免疫的情况下。

     提示：动物接种狂犬疫苗后并非100%产生狂犬病保护性抗体，疫苗种类、疫苗质量、个体因素等都会影响免疫效果，且抗体水平会随时间延长发生衰减[3, 4]。

    （4）咬人的动物是否为家养犬或猫，是否可以进行观察？如果是，处于低风险的地区则可以延迟开展PEP。然而，在狂犬病流行的地区，即使家养动物表现正常，也推荐立即进行免疫接种，因为人类发病的潜伏期短，确定咬人动物是否患狂犬病经常存在困难。
      提示：中国属于狂犬病高风险流行区，即使被家养动物咬伤，也要立即开始暴露后预防，2020年国家监测点报告的狂犬病病例中40.00%致伤动物为自家养，18.75%为邻居养[5]。
   （5）如果咬伤是由野生动物造成，该物种是否可能（例如臭鼬或浣熊）或不可能（例如松鼠或田鼠）为狂犬病的宿主动物？当地的情况必须考虑在内。例如，较大体型的啮齿动物如旱獭或河狸有时也会在美国发生狂犬病。暴露后24~48小时内对伤人动物进行狂犬病快速诊断有助于决定是否进行PEP。
     提示：在中国，野生哺乳动物包括啮齿动物致伤均需要暴露后处置。
   （6）咬伤是因激怒或未激怒动物引起？该标准只在低发病率地区有用，不能用于犬狂犬病发病率升高的区域。在泰国，即使动物的行为表现正常，但激怒的评估与动物尸检时是否为狂犬病无关。尝试与野生动物玩耍也应被认为是激怒行为。
     提示：被行为异常的动物主动攻击的暴露风险可能很高，一犬伤多人的情况中犬只狂犬病阳性率非常高，但表面正常的动物也有可能致病，致伤后也要及时采取PEP措施。
   （7）是否暴露于人类狂犬病患者？在这种情况下，应使用与暴露于致伤动物相同的标准判断是否需要免疫接种。只有那些被咬伤或擦伤，有粘膜暴露，比如口对口复苏，或暴露于唾液或神经组织的人才需要免疫接种。
     提示：人与人之间的传播有理论上的可行性，若被狂犬病病人咬伤或粘膜被传染物污染均可能感染狂犬病病毒，与动物暴露采用相同的等级判定标准和PEP处置方案。
   （8）是否应当注射RIG？在之前未经免疫接种的患者中，对穿透伤或粘膜暴露者，RIG应始终与疫苗联用。HRIG的剂量为20 IU/kg，ERIG为40 IU/kg。RIG应尽可能地在局部浸润注射，如有必要则用生理盐水稀释，以提供足量的体积。如有必要，可以用普鲁卡因类化合物进行局部麻醉。如果有剩余的RIG，则应在三角肌或其他部位肌内注射。 

      提示：严重免疫功能低下者，即使既往接受过免疫，如发生Ⅱ级和Ⅲ级暴露也应接受包括RIG在内的完整的PEP处置[6]。
   （9）患者的年龄是否重要？无论患者年龄多大，疫苗剂量是一样的。不同人种研究组表明，儿童对疫苗接种耐受良好，有非常好的抗体应答，且不同种族表现一致。
     提示：年龄是影响抗体应答的一个因素，如果患者年龄超过50岁，则其应答可能弱于年轻人，但均可发生阳转。
  （10）蝙蝠的情况是什么样？所有被蝙蝠咬伤、抓伤或粘膜暴露于蝙蝠的人群都推荐进行狂犬病暴露后预防接种，除非可以对蝙蝠进行诊断性检验且结果表明狂犬病阴性。即使没有咬伤或抓伤，如果在特定状况下有该类接触发生的合理可能性（例如睡着的个人醒来发现屋子里有蝙蝠，成年人发现此前无人看护的儿童、智力缺陷者或中毒者的屋子里有蝙蝠），则也应启动PEP程序。
      提示：野生食肉动物和蝙蝠（食肉目和翼手目）是狂犬病病毒的储存宿主，传播狂犬病的风险远高于其他野生动物。蝙蝠传播狂犬病不仅通过咬伤方式，还通过气溶胶方式（如蝙蝠大量聚居的山洞中） [7] 。

      当暴露于疑似、可能或确定的狂犬病动物或对导致暴露的因素有疑问时，应寻求专业人士的医疗建议。虽然狂犬病是致命的，但既往研究表明，即使在严重暴露的情况下，及时使用狂犬病疫苗，并进行正确的伤口冲洗和伤口处理，同时使用狂犬病免疫球蛋白（RIG），几乎可以100%防止狂犬病发生。

参考资料：

[1] Plotkin S A , Orenstein W , Offit P A , 等. 疫苗（第7 版）[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2023.

[2] 周航, 李昱, 陈瑞丰, 等. 狂犬病预防控制技术指南(2016版) [J]. 中华流行病学杂志 , 2016, 37(2): 139-163.

[3] 徐彬, 陈言, 张柳瞻, 等. 深圳南山区犬、猫狂犬病抗体及病原检测分析[J]. 广东畜牧兽医科技, 2019, 44(1): 38-39,42.

[4] 李凤玲, 吕宗德. 南京市宠物犬猫狂犬病的血清学调查[J]. 畜牧与兽医, 2016, 48(9): 149-150.

[5] 刘敏, 刘铮然, 陶晓燕, 等. 2020年中国狂犬病流行特征分析[J]. 疾病监测, 2022, 37(5): 609-612.

[6] World Health Organization. Rabies vaccines: WHO position paper, April 2018–Recommendations[J]. Vaccine, 2018, 36(37): 5500-5503.

[7] World Health Organization. WHO expert consultation on rabies: third report[R]. Geneva: World Health Organization, 2018.